組織在提到其解決問(wèn)題的方式時(shí)經(jīng)常會(huì)使用“故障分析”、“事件調(diào)查”、“根本原因分析”等詞語(yǔ)。不論哪種用詞，在調(diào)查中都有三個(gè)基本問(wèn)題要回答：?jiǎn)栴}是什么？為什么會(huì)發(fā)生（起因）？應(yīng)如何預(yù)防？
這三個(gè)問(wèn)題為全部信息的采集提供了框架。要進(jìn)行一次全面的調(diào)查，就要收集所有相關(guān)信息，并用清楚、連貫的格式記錄在文檔中。
調(diào)查中應(yīng)注意兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：關(guān)注原則以及在溝通中盡量具體。
原則是常量，不會(huì)因問(wèn)題的不同而變化。同樣地，因果關(guān)系原則是所有問(wèn)題的根本，也不會(huì)隨著問(wèn)題的變化而變化。因果關(guān)系原則可以普遍適用于設(shè)備故障、供應(yīng)鏈問(wèn)題、生產(chǎn)中斷、客戶服務(wù)問(wèn)題和人員問(wèn)題。關(guān)注因果關(guān)系原則，組織就能形成一個(gè)一致的方法去調(diào)查和解決問(wèn)題。
在調(diào)查問(wèn)題時(shí)要具體，就是說(shuō)要把問(wèn)題分解成各部分。一個(gè)問(wèn)題的各部分就是起因。發(fā)生的事件越嚴(yán)重，調(diào)查時(shí)就應(yīng)越具體。
組織在調(diào)查中常犯的一個(gè)錯(cuò)誤就是把整個(gè)事件歸結(jié)為一個(gè)起因。把一個(gè)事件分解成若干細(xì)節(jié)，就能揭示出越來(lái)越多的起因。理解這些具體的起因就揭示出可能解決這個(gè)問(wèn)題的其他方式。隨著原因越來(lái)越具體，解決方案也就越來(lái)越具體。問(wèn)題不能籠統(tǒng)地解決。
調(diào)查流程三步走
調(diào)查中有三個(gè)基本步驟：?jiǎn)栴}是什么？為什么發(fā)生？應(yīng)如何預(yù)防？
第一步：定義——問(wèn)題是什么？
似乎人人都知道定義問(wèn)題是調(diào)查的第一步，而這一步如何完成卻因人而異。一些調(diào)查組寫出冗長(zhǎng)的問(wèn)題描述，然后花30分鐘來(lái)討論措辭。一些調(diào)查組指出一個(gè)事件中的多個(gè)問(wèn)題。調(diào)查引導(dǎo)者應(yīng)記住，不同的人看待問(wèn)題是不同的。當(dāng)一個(gè)人陳述他對(duì)問(wèn)題的看法時(shí)，其他人隨時(shí)可能表示異議，提出一個(gè)不同的問(wèn)題。“問(wèn)題”這個(gè)詞的使用本身就有待商榷，因?yàn)槿藗儗?duì)心目中的“壞事”才會(huì)使用這個(gè)詞。
要準(zhǔn)確定義一個(gè)故障，應(yīng)回答四個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題：?jiǎn)栴}是什么？什么時(shí)候發(fā)生的？在哪里發(fā)生的？這個(gè)問(wèn)題如何影響了總體目標(biāo)？不必寫出冗長(zhǎng)的問(wèn)題描述，只需用大綱格式回答這四個(gè)問(wèn)題就可以了。不要用完整的句子寫出答案，而要用短語(yǔ)。
“這個(gè)問(wèn)題如何影響了總體目標(biāo)？”著眼于事件的嚴(yán)重程度。第一個(gè)問(wèn)題“問(wèn)題是什么？”則是個(gè)人的觀點(diǎn)。組織總是把問(wèn)題看作是從理想狀態(tài)的偏離。例如，生產(chǎn)性企業(yè)的總體目標(biāo)（理想狀態(tài)）往往是無(wú)安全事故、無(wú)環(huán)境問(wèn)題、無(wú)客戶問(wèn)題、無(wú)生產(chǎn)問(wèn)題、無(wú)多余材料或勞動(dòng)力支出。
受到負(fù)面影響的目標(biāo)為問(wèn)題分析提供了出發(fā)點(diǎn)。第二步分析不是從人們認(rèn)為是“問(wèn)題”的地方開(kāi)始的，而是從問(wèn)題對(duì)整體目標(biāo)的影響開(kāi)始的。人們看待問(wèn)題的觀點(diǎn)不同，而用問(wèn)題如何影響目標(biāo)來(lái)定義“問(wèn)題”就提供了一個(gè)一致的出發(fā)點(diǎn)。因此，要從問(wèn)題對(duì)整體目標(biāo)的影響來(lái)定義你調(diào)查的下一個(gè)問(wèn)題。
第二步：分析——為什么發(fā)生？
在這一步，要記住有果必有因。人們可能試圖確定某個(gè)問(wèn)題的單個(gè)原因，或稱“根本原因”。實(shí)際上，對(duì)任何事件來(lái)說(shuō)，起因都不可能只有一個(gè)，而是有多個(gè)。
火三角的概念說(shuō)明火的起因不止有一個(gè)，而是有三個(gè)：熱、燃料和氧氣。控制這三個(gè)起因中的任何一個(gè)都將減少火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)。許多人錯(cuò)誤地認(rèn)為氧氣是火的一個(gè)“影響因素”，即氧氣本身不能產(chǎn)生火。而實(shí)際上，影響因素和起因之間并無(wú)區(qū)別。從定義上來(lái)看，起因是產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果所必需的。氧氣是火必需的，因此，氧氣就是火的一個(gè)起因。氧氣本身不會(huì)產(chǎn)生火，而熱和燃料本身也不會(huì)。火的產(chǎn)生需要三個(gè)起因全部具備：熱、燃料和氧氣。一個(gè)結(jié)果的發(fā)生需要其所有起因都具備。
這一步的重點(diǎn)是正確進(jìn)行因果分析，并且充分關(guān)注細(xì)節(jié)。在這個(gè)分析步驟中，時(shí)間線得到細(xì)化，圖解和照片得到利用，目前流程中的具體步驟被辨別出來(lái)。這些附加工具用于收集和組織所有可以得到的信息，以確保因果分析的準(zhǔn)確性。
調(diào)查引導(dǎo)者應(yīng)隨著信息的收集在這些不同的工具以及因果分析之間來(lái)回轉(zhuǎn)換。一個(gè)完整的分析從事件對(duì)整體目標(biāo)的負(fù)面影響開(kāi)始，并用支持性證據(jù)抓住事件起因。
第三步：解決方案——應(yīng)如何預(yù)防？
在這一步，明確哪些具體行動(dòng)能預(yù)防事件發(fā)生。這是在分析步驟完成后就立即開(kāi)始的。這個(gè)步驟分解為兩個(gè)部分：一是找出可能的解決方案，二是從中選出最佳方案。先要收集可能的解決方案，這樣就能找出解決問(wèn)題的各種不同的方法。這個(gè)分析是客觀的、基于證據(jù)的，而確定最佳方案的分析則是主觀的、創(chuàng)造性的。
對(duì)分析中的每個(gè)起因，都提出一個(gè)問(wèn)題：“有沒(méi)有方法控制這個(gè)起因？”答案來(lái)自與問(wèn)題相關(guān)的人員，如經(jīng)理人、工程師和主管們，設(shè)計(jì)師、制造者和供應(yīng)商以及日常負(fù)責(zé)操作和維護(hù)系統(tǒng)的人。
請(qǐng)他們提供信息——尤其是請(qǐng)那些離相關(guān)工作最近的人。在問(wèn)題系統(tǒng)中工作的人必須成為問(wèn)題解決流程的一部分。他們是實(shí)際執(zhí)行流程的人。在各組織內(nèi)有大量智力未得到充分利用，就是因?yàn)槲覀儾怀Ｔ儐?wèn)他們的意見(jiàn)。
最佳方案的選擇是基于各個(gè)方案的有效性及其實(shí)施所需付出的努力。方案的有效性是指其在減少對(duì)整體目標(biāo)的影響方面的作用。所需付出的努力是實(shí)施方案所需投入的資源、成本和時(shí)間。按照有效性和所需的努力程度把可能的解決方案排序，就能從中找出最佳方案。這些最佳方案合起來(lái)就形成了執(zhí)行者和截止日期明確的行動(dòng)計(jì)劃。
用關(guān)鍵工具組織調(diào)查
在定義問(wèn)題和弄清楚問(wèn)題為什么發(fā)生（分析）的過(guò)程中，還有一些工具非常有用，應(yīng)該成為事件文檔的一部分。在第一步中，定義故障及描述其對(duì)總體目標(biāo)的影響的過(guò)程是回答一系列非常具體的問(wèn)題，只需花費(fèi)不到5分鐘時(shí)間。在定義問(wèn)題的過(guò)程之中或之后，人們都可以提供故障的其他信息，不必注意順序。人們可以提出故障起因、事件經(jīng)過(guò)、被忽略的流程步驟，也可以畫(huà)出一個(gè)圖來(lái)描述設(shè)計(jì)布局或故障部件。
不論提供的是什么信息，都應(yīng)該用適當(dāng)?shù)墓ぞ哂涗浵聛?lái)。一些信息將同時(shí)用于時(shí)間線和因果分析中。一個(gè)圖解可能包含對(duì)故障部件的勾畫(huà)。時(shí)間線中可能包含這個(gè)部件的一些歷史情況，以及它何時(shí)出現(xiàn)了故障。因果分析將包含部件為什么發(fā)生故障的起因。調(diào)查引導(dǎo)者的任務(wù)是讓調(diào)查小組關(guān)注三個(gè)基本問(wèn)題，并且把所有信息組織到合適的位置。
下面是關(guān)于三個(gè)調(diào)查工具的一些說(shuō)明。
? 整理出時(shí)間線。時(shí)間線明確了某個(gè)事件發(fā)生的時(shí)間順序。時(shí)間線還被稱為事件經(jīng)過(guò)。整理時(shí)間線的最簡(jiǎn)單方式是繪制表格，其表頭包括“日期”、“時(shí)間”和“描述”。時(shí)間線中的每一條記錄對(duì)應(yīng)一個(gè)具體日期和時(shí)間。在時(shí)間線中，用短語(yǔ)填寫的記錄比用完整句子填寫的記錄要容易收集和閱讀得多。記錄內(nèi)容較長(zhǎng)時(shí)，如果能按順序分解開(kāi)，輸入在前一條記錄的下面，就能更便于閱讀。
時(shí)間線展示出在某個(gè)具體日期和時(shí)間發(fā)生了什么，但并不解釋為什么發(fā)生。時(shí)間線依賴于時(shí)間，而因果分析則依賴于起因（回答“為什么”的問(wèn)題）。一條時(shí)間線記錄可能是“上午9：05，閥門打開(kāi)”，而為什么閥門打開(kāi)了的信息則位于因果分析文檔中。時(shí)間線總是一個(gè)垂直的信息表格，而因果分析則向數(shù)個(gè)不同的方向展開(kāi)。
較大的事件都會(huì)有一個(gè)時(shí)間線。背景信息也能增加到時(shí)間線中，而不是作為獨(dú)立的段落寫下來(lái)。許多公司的調(diào)查中還會(huì)包括一個(gè)背景說(shuō)明，但時(shí)間線是一種更簡(jiǎn)單的格式，能更方便地進(jìn)行更新和編輯。
時(shí)間線上的時(shí)間標(biāo)度可以是年、日、小時(shí)、分鐘或秒。一個(gè)時(shí)間線上的時(shí)間標(biāo)度單位也可以變化，只要每條記錄都按照時(shí)間順序填寫。
? 使用圖解、繪圖和照片。圖解、繪圖和照片這樣的可視化工具可以賦予每個(gè)人一個(gè)對(duì)事件的共同觀點(diǎn)。沒(méi)有這些，每個(gè)人都會(huì)在腦中對(duì)故障形成自己的理解。在紙上或白板上畫(huà)一個(gè)簡(jiǎn)單草圖，就能給調(diào)查小組提供一個(gè)人人都能編輯、改善、指點(diǎn)和評(píng)論的畫(huà)面。不要忽略草圖的重要性。人們有時(shí)候擔(dān)心自己的繪畫(huà)水平，但就算是最簡(jiǎn)單的草圖也能大大改善信息交換的效果。圖畫(huà)得越具體，對(duì)問(wèn)題的討論就能越具體。手冊(cè)中的機(jī)械制圖和圖解或原始設(shè)備制造商也能為提高草圖的準(zhǔn)確性發(fā)揮重要作用。
照片也是非常有用的工具，因?yàn)樗麄兡軠?zhǔn)確捕捉故障的后果。他們?yōu)檎{(diào)查提供了大量的背景和細(xì)節(jié)。圖片可以極大提高傳遞的信息量。數(shù)碼相機(jī)讓人們能拍攝足夠多的照片，可以從中選取最相關(guān)的照片。數(shù)碼照片還能隨著調(diào)查的進(jìn)展直接加入到電子記錄中。
一次調(diào)查的最終輸出是實(shí)施行動(dòng)方案以預(yù)防故障發(fā)生。決定要采取哪些行動(dòng)是在第三步發(fā)生的，“我們應(yīng)做些什么？”而行動(dòng)方案的實(shí)施則在調(diào)查完成后發(fā)生。這三個(gè)問(wèn)題和附加工具的文檔編制應(yīng)在調(diào)查進(jìn)行時(shí)發(fā)生。在調(diào)查進(jìn)行中收集所有信息點(diǎn)并編制文檔，能讓調(diào)查進(jìn)行地更快速、更清楚、更有條理，從而也更有效。這些工具的持續(xù)應(yīng)用有助于形成一種不僅能很好地調(diào)查問(wèn)題，而且還能預(yù)防問(wèn)題的文化。
