“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)成為國(guó)家深化醫(yī)改的核心，而新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局被寄予厚望。記者獲悉，為完善醫(yī)保制度，統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，國(guó)家醫(yī)保局未來或?qū)@治理機(jī)制、治理體系和治理結(jié)構(gòu)的完善，開啟多場(chǎng)改革重頭戲，包括重點(diǎn)推進(jìn)制度整合，健全基本醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保基金區(qū)域平衡調(diào)劑機(jī)制，加快實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，擠出醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格水分等。
大整合結(jié)束“九龍治水”
5月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌。國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提出，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。
此前新農(nóng)合相關(guān)職能分布在衛(wèi)生部門，城鎮(zhèn)醫(yī)保相關(guān)職能集中在人社部門，醫(yī)療救助等相關(guān)職能由民政部門發(fā)揮，由此造成的“九龍治水”一直廣受詬病。
成立國(guó)家醫(yī)保局，首先帶來的是行政效率的提升。“藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)保支付，藥品采購(gòu)等功能原來分屬不同部門，行政效率相對(duì)較低。比如，以往調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般是由衛(wèi)計(jì)委制定后，再通過發(fā)改委的價(jià)格司或者地方的物價(jià)局。現(xiàn)在整合到一起，理論上會(huì)提高行政效率，未來在相關(guān)政策制定和出臺(tái)時(shí)也會(huì)減少很多障礙。”對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院健康保險(xiǎn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心執(zhí)行主任于保榮說。
發(fā)改委宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會(huì)所副研究員關(guān)博表示，國(guó)家醫(yī)保局整合了原來分散于人社、衛(wèi)健、發(fā)改、民政等部門的相關(guān)職能，進(jìn)一步理順了醫(yī)療保障制度在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的定位和基本功能，有利于充分釋放醫(yī)療保障制度對(duì)醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)和配置方式的調(diào)節(jié)作用。
控制醫(yī)保基金套利和“穿底”風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)療服務(wù)體系（“醫(yī)療”）、醫(yī)療保障制度（“醫(yī)保”）、醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制（“醫(yī)藥”）“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”已經(jīng)成為國(guó)家深化醫(yī)改的核心。在專家看來，國(guó)家醫(yī)保局的組建，也有助于推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，化解醫(yī)保基金套利和醫(yī)保基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。
近年來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障功能被快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用侵蝕。數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)居民自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用占消費(fèi)性支出比重已經(jīng)從2013年的6.1%攀升至2016年的7.1%。
新組建的國(guó)家醫(yī)保局承擔(dān)著制定、調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，制定和實(shí)施藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)政策，監(jiān)管納入醫(yī)保支出范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等基本職能。在關(guān)博看來，這有利于嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，使老百姓的醫(yī)保“錢袋子”購(gòu)買力更強(qiáng)。“各項(xiàng)保障資金集約利用和統(tǒng)籌使用，可以達(dá)到增效節(jié)支的目標(biāo)。對(duì)醫(yī)保支付的醫(yī)療行為和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用直接監(jiān)管，再加上藥品耗材招標(biāo)管理、醫(yī)保支付方式改革等配套政策，能夠有效治理過度醫(yī)療問題，約束公立醫(yī)院不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭；以醫(yī)保支付為杠桿，以醫(yī)保支付價(jià)格為信號(hào)，還能矯正醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中存在的資源配置扭曲，使醫(yī)療服務(wù)成本回歸合理水平。”
醫(yī)保基金套利以及醫(yī)保基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)也將得到緩解。中國(guó)社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者稱，首先，掌握藥品和耗材的定價(jià)權(quán)和招標(biāo)采購(gòu)權(quán)，就遏制了“賣家”們通過過度包裝、拉長(zhǎng)鏈條、拉攏醫(yī)院等從醫(yī)保基金中套利的行為。
其次，有了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的權(quán)利，醫(yī)院可以將從過度用藥和過度檢查中擠掉的價(jià)格水分調(diào)整到醫(yī)事服務(wù)上。此外，“三保合一”經(jīng)辦管理，可以大大減輕重復(fù)參保、多頭報(bào)銷帶來的成本損失，節(jié)省醫(yī)保基金的支出。
完善基本醫(yī)保制度等成施政要點(diǎn)
國(guó)家醫(yī)保局組建只是第一步。記者了解到，完善醫(yī)保制度框架和籌資機(jī)制，進(jìn)一步理順價(jià)格機(jī)制、擠出醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格水分等將成未來國(guó)家醫(yī)保局重要政策方向。
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)研究室主任王宗凡認(rèn)為，作為醫(yī)療保障的最為核心的基本醫(yī)保制度，如何進(jìn)一步完善、整合和協(xié)調(diào)，提升全民醫(yī)保的質(zhì)量，更好、更公平地保障“基本醫(yī)療”，必將是新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局以及省級(jí)醫(yī)療保障局施政的重點(diǎn)。
關(guān)博判斷，下一步國(guó)家醫(yī)保局或?qū)⒅Ω母镝t(yī)保個(gè)人賬戶制度，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度架構(gòu)，同步建立門診統(tǒng)籌制度，提高醫(yī)保資金利用效率；加快實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理形成；在基金量力而為范圍內(nèi)，把更多藥品納入國(guó)家談判目錄；建立更加可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，研究制定與社會(huì)負(fù)擔(dān)能力和保障期望更加適應(yīng)的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。
不過，在王宗凡看來，醫(yī)療保障籌資水平、待遇范圍和待遇水平的設(shè)定與調(diào)整，需要與財(cái)政（籌資方）、衛(wèi)生（服務(wù)提供方的管理部門）、企業(yè)（籌資方）、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（服務(wù)提供方）等充分協(xié)商，同時(shí)也要借助社會(huì)上的專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家學(xué)者提供政策決策的專業(yè)技術(shù)和政策研究支持。
張盈華認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局還將進(jìn)一步確定和推行醫(yī)保控費(fèi)改革方案。“目前最為迫切的兩個(gè)問題，一是百姓看病難、看病貴問題，二是各地醫(yī)保基金不斷告急問題。兩者聚焦到一點(diǎn)就是‘?dāng)D水分’，要把醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)中不合理的價(jià)格水分?jǐn)D掉，降低基金支付壓力，降低患者自付比例。”
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險(xiǎn)室副主任董朝輝則認(rèn)為，完成醫(yī)療服務(wù)體系改革是現(xiàn)階段“醫(yī)改”的主要任務(wù)，而理順價(jià)格機(jī)制則是醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行所不可或缺的。因此，新醫(yī)保局必然要“兩線作戰(zhàn)”。
新老政策銜接同樣不容忽視。張盈華表示，“比如，生育保險(xiǎn)納入醫(yī)保，需要工作流程和制度內(nèi)容的更新，包括推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)法的修訂；醫(yī)療救助資金來自財(cái)政，醫(yī)保局將醫(yī)療救助職責(zé)整合過來，需要在‘大醫(yī)保’范疇內(nèi)對(duì)保障對(duì)象、資金使用方向與城鄉(xiāng)醫(yī)保、職工醫(yī)保等加以融合。”張盈華說。（來源：經(jīng)濟(jì)參考報(bào)）
